患者さんご本人以外の家族や第三者（保険会社等）が診断書等の作成申込み、および受領をする際は、当院所定の委任状の提出が必要です。

委任状が必要な場合

患者本人以外が下記手続きをする場合、当院所定の委任状の提出が必要です。
生命保険・損害保険会社等、指定の委任状や任意に作成した委任状では取扱いできません。
なお、委任状と併せて受任者の本人確認を身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・社員証　等）で行います。

• １．診断書・各種証明書。医師意見書等の作成及び受け取り
• ２．診療情報提供書、画像データなどの診療情報の申込み及び受け取り
• ３．医師との面談
• ４．その他、当院が必要と認めた場合

委任状の提出が不要な場合

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は必要ありません。
※証明できる書類とは身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証、マイナンバーカード）と戸籍謄本、
　成年後見人登記事項証明書のことです。

• １．死亡した患者の法定相続人
  　　１）戸籍謄本（3か月以内のもの）
  
• 　　２）身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証、マイナンバーカード）
• ２．患者さんの法定代理人（未成年者の父母　等）
  
• 　　１）戸籍謄本（3か月以内のもの）、または保険証（親子関係が１枚の保険証で確認とれる場合のみ）
  
• 　　２）身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証、マイナンバーカード）
• ３．患者さんの成年後見人
  　　１）成年後見人登記事項証明書（3か月以内のもの）
  　　２）身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証、マイナンバーカード）
  
• ４．その他
  　　死亡した患者さんの診察カードを持参し診断書発行・面談の申込み・受け取りを希望する遺族
• 　　１）戸籍謄本（3か月以内のもの）
  　　２）身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証、マイナンバーカード）
  
  

委任状のダウンロード

委任状（日本語版）
委任状（英語様式）　Download of English format
委任状の記載方法はこちらから（日本語のみ）

注意事項

• １．	委任状を用いて手続きする場合、受任者の身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・社員証　等）を確認します。
  ２．	記載漏れ、捺印漏れ等の不備があった場合に取扱いできません。
  ３．	委任状様式は当院（東京慈恵会医科大学附属第三病院）のみに使用可とします。
  ４．	ご不明な点は、文書受付までお問い合わせください。