１．基本方針
東京慈恵会医科大学附属病院（以下、「当院」という。）は、建学の精神である「病気を診ずして病人を診よ」を基本理念として患者本位の医療を実践している。そのなかで医療技術・医療機器等の急速な進歩により、医療行為が益々複雑多岐となって来ている現在、医療における安全確保が課題になっている。しかも、患者とのコミュニケーション不足による医療技術への不信感を招いていることや、医療過誤が疑われ訴訟に発展する可能性のある事例等、種々の医療問題が発生している。
国民の生命を預かり健康回復・増進を使命とする我々医療機関は「患者が安心して医療を受けられる環境を整え、提供すること」が求められている。最も避けるべきは医療を通じて加害することである。それには「人間は必ずミスを冒す」という事実を認識し、個々人の技術の向上に加えて、安全が確保できるシステムの 構築が必要である。
当院は、そこに働く全ての教職員及び委託業者・出入業者に対して、より安全な医療の提供と患者満足度の向上を第一にした医療活動を再認識させ、安全に対する意識を育み関係法令を遵守した改善・改革を推進していくことを安全管理の基本方針とする。
２．組織と体制
当院では、医療安全管理のために組織運営の責任者である病院長を中心とし、以下の医療安全管理体制をひいている。
| １） |
医療安全推進室、感染制御室をもって構成され、当院における医療安全を組織横断的に推進し、適切かつ効率的に事故防止を図り、安全管理を行う。 |
| ２） |
医療の安全性の確保と適切な医療を提供するとともに、病院機能の向上と運営改善に資するために、セーフティマネジメント委員会を設置する。セーフティマネジメント委員会においては、発生した医療事故および発生の危険のあった事故等の情報収集・分析を行い、医療事故防止方策を検討・実施する。 |
| ３） |
安全管理対策、医療紛争等の対応に関し、調査・分析・指導等を行い、医療の安全性の向上に資することを目的に医療安全推進室を設置する。
院内感染関連問題に関して調査・分析・指導・研修等を行い、感染対策の向上に資することを目的に感染制御室を設置する。
医療現場における医療事故問題について中心的な役割を担う教職員として、セーフティマネージャーを配置する。セーフティマネージャーは診療部および病棟、手術・ＩＣＵ部門ならびに外来・中央診療部門に配置し、医療現場における安全方策の遂行ならびに関係委員会などとの連絡調整を行う。
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| ４） |
当院の医療安全管理について検討・討議を行う組織横断的な委員会として、セーフティマネジメント委員会を設置し以下を審議する。
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1. |
オカレンス、インシデント。アクシデントレポートに基づいた事例の把握ならびに原因分析に基づいた防止対策・改善策についての協議、院長への報告 |
| 2. |
関連各部署への改善策の周知徹底の指導および支援 |
| 3. |
緊急リスク会議の開催判断 |
| 4. |
医療安全推進のための啓発・教育・広報活動 |
| 5. |
医薬品ならび医療機器の安全管理推進活動 |
| 6. |
その他のセーフティマネジメントおよびリスクマネジメントに関する事項 |
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３．医療に係る安全管理のための職員研修
セーフティマネジメント委員会、各種運営委員会及び医療安全管理者、医療安全推進室および感染制御室は、医療事故防止に係る職員の意識改革と安全管理意識の高揚ならびに医療資質の向上を図るとともに、職種 横断的な医療安全活動の推進や部門を超えた連携に考慮し、全職員を対象に一人当り年２回受講できる教育・研修を企画、実施し、実施後の評価と改善を行う。
| １） |
教育・研修内容
| (1) |
当院の医療安全管理システム(組織・役割・報告制度・事故発生時の対応) |
| (2) |
過去の事例から学ぶ医療事故・院内感染防止対策 |
| (3) |
医療安全に関連する法規及び時事問題への啓発 |
| (4) |
医療人としてのチーム医療や医療安全に関する意識向上) |
| (5) |
医療法に定められた医薬品の安全使用、医療機器の安全使用、院内感染対策 |
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| ２） |
実施内容の記録と通知
医療安全推進室は、教育・研修の開催日時、出席者、内容を記録し、出席状況を適宜通知する。 |
４．用語の定義
| １） |
医療事故
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、医療従事者の過誤や過失の有無あるいは医療行為との関係性は問わない。
| (1) |
医療事故には合併症や偶発症ならびに回避不可能事例や医療従事者が不利益を被った場合も含まれる。 |
| (2) |
合併症とは医療行為の結果、ある一定の頻度で発生する既知の出来事、偶発症とは事前に予想されない未知の出来事であり、両者とも人為的過誤なしに発生した事象を示す。 |
| (3) |
医療事故には、医療行為に問題があって発生したもの（過失による医療事故・医療過誤）と医療行為には問題がないにもかかわらず発生したもの（過失のない医療事故）がある。 |
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| ２） |
医療問題
医療行為の実行の有無や実害の有無には関係なく、インシデントとアクシデントを総称した医療の安全確保に問題が生じることが予測される事象。 |
| ３） |
オカレンス（予め定められ、報告が求められる事例）
合併症も含めた標準的な医療から逸脱した多くの事例を収集し、医療の質の評価と改善につなげるため、過失の有無や因果関係にかかわらず、組織として報告することが定められている事象。 |
| ４） |
インシデント
院内で発生した患者に被害を及ぼすことはなかったが‘ヒヤリ‘あるいは‘ハッ‘とした出来事。
| (1) |
ある医療行為が実際には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何からの被害が予測される場合 |
| (2) |
ある医療行為が実際に実施されたが、結果としては被害がなく、またその後観察も不要であった場合 |
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| ５） |
アクシデント（医療事故）
行われた医療行為において、その目的に反して生じた有害な事象。 |
| ６） |
インシデント、アクシデントレベル
インシデントやアクシデントを生じた影響の大きさに応じて、レベル０から５に分類したもの。 |
５．医療事故発生時の報告・対応
| １） |
報告の目的
報告制度の目的は、医療機関として院内各所で発生した医療問題を早期に把握し、関係者の安全確保、原因究明、再発防止の立案などに役立てるための有用な情報を提供することである。個人責任の追及ではないため、医療問題を報告したものに対しては、これを理由に不利益となる処分を行わない。 |
| ２） |
報告方法
医療問題発見者は、レベル０からレベル２までの場合には部門セーフティマネージャーに、レベル３以上の場合には部門セーフティマネージャー、所属長、医療安全推進室に連絡するとともに24時間以内にSafe Ｍａｓｔｅｒに入力する。なおSafe Ｍａｓｔｅｒに入力できない場合は、医療問題発生報告書を用いて24時間以内に医療安全推進室に提出する。 |
| ３） |
院長等への報告
レベル３ｂ以上の医療事故発生時には、所属長ならびに医療安全推進室は院長、医療安全推進室室長（又は副室長）へ報告し指示を仰ぐ。内容により附属病院医療安全管理部部長に報告する。 |
| ４） |
医療事故発生時の対応
医療事故発生時には患者安全を最優先とし対応を行うとともに患者・家族に正確に事実を説明する。また関係者は医療安全推進室と共に原因、対策、再発防止案などを検討する。 |
| ５） |
診療録・看護記録
医療事故の内容や経過は、説明日時、説明者名、患者側出席者氏名、患者との続柄、説明内容、質疑内容と共に診療録、看護記録、病状説明用紙などに正確に記載する。 |
６．重大事故発生時の対応
| １） |
初期対応
重大な事故が発生した場合には当院の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また当院のみでの対応が不可能と判断した場合には、遅滞なく他の専門機関の応援を求める、必要なあらゆる情報、資材、人材の提供を受ける。 |
| ２） |
現状保持
事故発生前後に当該患者に使用した薬剤、医療器具、医療機器設定等については事故発生時の現状を保存する。 |
| ３） |
事故対応窓口
医療スタッフは医療事故に即答あるいは言及することを慎み、病状説明書以外の念書等文書の提出や医療費免除要求に関しては即答せず、診療部長および医療安全推進室を窓口にし院長の判断を仰ぐ。 |
| ４） |
患者・家族への説明
事故発生後可及的速やかに病院管理者と自己関係者が集まり、事故原因、事故発生後の処置内容ならびに対応を検討し、病院として見解をまとめ、それに基づいて速やかに患者あるいは家族に説明する。なお説明を単独で行うことは避け、診療部長あるいは代行者が複数で事実経過についてのみ誠意をもって説明する。 |
| ５） |
緊急リスク会議
特に重大な医療事故と判断された場合には、セーフティマネジメント委員長が緊急リスク会議あるいは緊急事例検討会を招集する。 |
| ６） |
関係省庁への報告
届け出が必要と判断された重大事例については医療安全推進室室長が、院長・附属病院医療管理部部長に報告し、東京都福祉保険局医療政策部医療安全課へ報告する。 |
| ７） |
所轄警察
異常死と判断される場合は東京慈恵会医科大学附属病院（本院）「所轄警察署への異常死の届け出ガイドライン」に準拠して対応する。 |
| ８） |
医療事故等の公表
医療事故等の公表については、「東京慈恵会医科大学附属４病院医療事故等公表基準」および「東京慈恵会医科大学附属４病院医療事故判定委員会内規」に準拠して対応する。 |
７．患者相談窓口の設置
当院に寄せられる患者の苦情等について迅速に対応するとともに、患者の意見や期待を当院の医療安全管理に積極的に活用および反映させるため、患者相談窓口を設置している。
８．患者との情報共有
| １） |
患者との情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合は、診療情報の開示に関する規程等に基づき対応する。 |
| ２） |
本指針は当院インターネットホームページに掲載し、患者および家族から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとし照会は管理課が対応する。 |
９．東京慈恵会医科大学附属４病院の連携強化（情報の共有化）
医療安全に関して附属４病院の緊密な連携を図り、セーフティマネジメントに関する情報等を共有し、医療安全の推進に努める。
１０．本指針の改定・見直し等
セーフティマネジメント委員会は少なくとも毎年1回以上、本指針の改定・見直し等の必要性について審議し、病院運営会議での承認を受ける。
附則 この指針は、平成２６年４月１日より改定施行する。
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