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当院では、患者さんご本人以外の方が診断書等の作成申込み、および受領をする際は、当院所定の委任状の提出をお願いしております。
委任状が必要な場合
患者さんご本人以外の方が下記手続きをされる場合、当院所定の委任状の提出が必要となります。生命保険・損害保険会社等指定の委任状やご自身で作成された委任状では原則としてお取扱いができませんので、ご注意ください。
- 診断書・各種証明書。医師意見書等の作成及び受け取り
- レントゲンフィルムなどの診療情報の貸出し等の申込み及び受け取り
- 医師との面談
- その他、当院が必要と認めた場合
委任状の提出が不要な場合
次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は必要ありま
せん。
- お亡くなりになられた方（患者さん）の法定相続人
- 患者さんの法定代理人（未成年者の父母 等）
- 患者さんの成年後見人
- その他
ご遺族が、お亡くなりになられた方（患者さん）の診察カードを持参し診断書発行・面談の申込み・受け取りを希望される場合
委任状のダウンロード
注意事項
- 委任状を用いて手続きされる場合、実際に手続きされる方の身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・社員証 等）を確認させて頂きます。
- 記載漏れ、捺印漏れ等の不備があった場合にお取扱いできないことがありますので、上記記載方法を十分にご確認ください。
- この様式は当院（東京慈恵会医科大学附属柏病院）のみに使用できます。
附属病院（本院）、葛飾医療センター（葛飾区）、附属第三病院（狛江市）では様式が異なりますので、ご注意ください。
- ご不明な点については、初再診受付もしくは各科診療科窓口へお尋ねください。
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