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（初回申請が2022年12月以前）
医療機器の契約・費用に関する書類
（初回申請が2022年12月以前）
用紙
本院
葛飾医療センター
第三
病院
柏病院
・治験実施契約書
（2者契約用･非課税）機器様式21号
A3
（両面）
PDF
PDF
PDF
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・治験実施契約書
（3者契約用･非課税）機器様式22号
A3
（両面）
PDF
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・治験費用に関する契約書
機器様式治経1号
A3
（両面）
PDF
PDF
PDF
PDF
・臨床試験研究費ポイント算出表
機器様式治経3号
A4
Word
・治験コーディネーター(CRC)導入経費に関する覚書
機器様式治経9号
A3
PDF
PDF
PDF
PDF
・CRC導入経費算出表
機器様式治経10号
A4
Word
Word
Word
Word
・観察期脱落時の費用覚書
A3
PDF
PDF
PDF
PDF
・治験概要
A4
Excel
・治験実施契約書に関する覚書
（雛形）
A4/A3
Word
・治験検討会議出席の旅費・日当・指導料の覚書
様式治経4号 （雛形）
A4
Word
・治験検討会議出席の旅費・日当・指導料の算出基準
様式治経5号
A4
PDF
※晴海トリトンクリニックに関しては、本院の治験センターへお問い合わせください。
